Ébola
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A febre hemorrágica ébola ou ebola (FHE) é a doença humana provocada pelos vírus do ébola. Os sintomas têm início duas a três semanas após a infeção, e manifestam-se através de febre, dores musculares, dores de garganta e dores de cabeça. A estes sintomas sucedem-se náuseas,vómitos e diarreia, a par de insuficiência hepática e renal. Durante esta fase, algumas pessoas começam a ter problemas hemorrágicos.
A propagação da doença em determinada população tem início quando uma pessoa entra em contacto com o sangue ou fluidos corporais de um animal infetado, como os macacos ou morcegos-da-fruta. Pensa-se que os morcegos-da-fruta sejam capazes de transportar a doença sem ser afetados. Após a infeção, a doença é transmissível de pessoa para pessoa, inclusive através do contacto com pessoas mortas em decorrência do vírus. Os homens que sobrevivem à doença continuam a ser capazes de a transmitir por via sexual durante cerca de dois meses. O diagnóstico tem geralmente início com a exclusão de outras doenças com sintomas semelhantes, como a malária, cólera ou outras febres hemorrágicas virais. Para a confirmação do diagnóstico inicial, o sangue é posteriormente analisado para detetar a presença de anticorpos do vírus, de ARN viral ou do próprio vírus.
A prevenção é feita através de medidas que diminuem o risco de propagação da doença entre macacos ou porcos infetados e os seres humanos. Isto pode ser conseguido através do rastreio destes animais e, no caso de ser detectada a doença, matando e eliminando de forma apropriada os corpos. Deve-se também cozinhar a carne de forma adequada e é recomendado usar vestuário de proteção quando se manuseia carne. Na proximidade de uma pessoa infetada é recomendado que se lavem as mãos e que seja também usado vestuário de proteção.
Não existe tratamento específico para o vírus. O tratamento envolve a administração de terapia de reidratação oral ou intravenosa. A doença tem uma taxa de mortalidade extremamente elevada – até cerca de 90%. Geralmente ocorre durante surtos em regiões tropicais da África subsariana. Entre 1976, o ano em que foi pela primeira vez identificada, e 2014, o número de casos registados em cada ano foi sempre inferior a 1000. O maior surto registado até 2014 foi o surto de ébola na África Ocidental de 2014. A doença foi identificada pela primeira vez no Sudão e na República Democrática do Congo. Tem havido esforços no sentido de desenvolver uma vacina, embora, à data de 2014, não esteja ainda disponível.
Sinais e sintomas
Fase hemorrágica
Todas as pessoas infetadas mostram sintomas do envolvimento do sistema circulatório, como coagulopatia. Durante a fase hemorrágica, as primeiras hemorragias internas ou subcutâneas podem-se manifestar através de olhos avermelhados ou pela presença de sangue no vómito. Em cerca de 40-50% dos casos verificam-se relatos de hemorragias nas pregas da pele e das mucosas; por exemplo, no sistema digestivo, nariz,vagina e gengivas. Entre os tipos de hemorragias associados à doença estão a presença de sangue no vómito, na tosse e nas fezes. As hemorragias intensas são raras e geralmente restritas ao sistema digestivo.Geralmente, a evolução para sintomas hemorrágicos é um indicador do agravamento do prognóstico e a perda de sangue pode provocar a morte.
Causas
A febre hemorrágica ébola é provocada por quatro das cinco espécies de vírus classificadas no género Ebolavirus, família Filoviridae, ordemMononegavirales. Estas quatro espécies são o ébola-Zaire, ébola-Sudão, ébola-Bundibugyo e o ébola-Costa do Marfim. O quinto vírus, a espécie Reston, não aparenta provocar a doença em seres humanos. Durante um surto, as pessoas em maior risco são os profissionais de saúde e aqueles em contacto com os infetados.
Transmissão
A forma de transmissão do vírus ainda não é completamente compreendida.11 Pensa-se que a FHE ocorra após o portador inicial humano ter contraído o vírus mediante contacto com os fluídos corporais de um animal infetado. A transmissão entre humanos pode ocorrer através de contacto direto com o sangue ou fluídos corporais de uma pessoa ou animal infetados, incluindo o embalsamamento de cadáveres, ou por contacto com equipamento médico contaminado, particularmente agulhas e seringas. É provável que também ocorra transmissão através de exposição oral ouconjuntiva,tendo sido confirmada em outros primatas para além do ser humano. O potencial de infeções em grande escala por FHE é considerado baixo, uma vez que a doença só é transmitida por contacto direto com as secreções de indivíduos que mostrem sinais de infeção. A rápida manifestação dos sintomas faz com que seja relativamente fácil identificar indivíduos doentes e limita a capacidade de uma pessoa em transmitir a doença durante viagens. Uma vez que os mortos continuam a ser infeciosos, as autoridades de saúde removem-nos de forma segura, apesar dos rituais fúnebres tradicionais.
Os profissionais de saúde que não usem vestuário de proteção apropriado apresentam um risco acrescido de contrair a doença.Verificou-se que no passado as as transmissões em meio hospitalar em África se deveram à reutilização de agulhas e inexistência de medidas de precaução universais.
A doença não é transmitida por via aérea de forma natural. No entanto, pode ser transmitida através de gotículas inaláveis de 0,8–1,2 micrómetros produzidas em laboratório. Devido a esta potencial via de transmissão, estes vírus são classificados como armas biológicas de categoria A. Recentemente, observou-se que o vírus é capaz de ser transmitido sem contacto entre porcos e primatas não humano
Os morcegos descartam fruta parcialmente ingerida, a qual é depois recolhida e comida por mamíferos terrestres como os gorilas. Esta cadeia de eventos constitui um possível meio de transmissão indireta entre o hospedeiro natural e as populações animais, pelo que a investigação se tem focado na saliva dos morcegos. Entre outros fatores, a produção de fruta e o comportamento animal variam consoante o local e a época, o que pode desencadear surtos ocasionais entre as populações animais quando se reúnem as condições propícias.
Reservatórios naturais
Considera-se que sejam os morcegos o reservatório natural mais provável, tendo também sido consideradas as plantas, os artrópodes e as aves.Sabe-se que a fábrica de algodão onde tiveram início os primeiros casos dos surtos de 1976 e 1979 era o habitat de vários morcegos, os quais também estão implicados nas infeções por vírus de Marburg em 1975 e 1980. De 24 espécies de plantas e 19 espécies de vertebrados inoculadas de forma experimental com o vírus ébola, só os morcegos é que foram infectado A ausência de sinais clínicos nestes morcegos é característica das espécies reservatório. À data de 2005, tinham sido identificados três espécies de morcegos-da-fruta em contacto com o vírus — Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti e Myonycteris torquata. Estas espécies são agora suspeitas de serem o hospedeiro reservatório do vírus do ébola. Foram encontrados anticorpos contra o ébola-Zaire e os vírus Reston em morcegos no Bangladeche, identificando-se assim potenciais hospedeiros na Ásia.
Entre 1976 e 1998, entre as amostras de 30 000 mamíferos, aves, répteis, anfíbios e artrópodes recolhidas nas regiões dos surtos, não foi detectado qualquer ébolavírus para além de alguns vestígios genéticos em seis roedores (Mus setulosus e Praomys) e um musaranho (Sylvisorex ollula) recolhidos na República Centro-Africana. Durante os surtos de 2001 e 2003 foram detectados vestígios de vírus de ébola nas carcaças de gorilas e chimpanzés, que mais tarde se tornaram a fonte de infeções em seres humanos. No entanto, a elevada mortalidade da infeção presente nestas espécies faz com que seja improvável que sejam o reservatório natural.
Geralmente, a transmissão entre o reservatório natural e os seres humanos é rara, e em cada surto é possível identificar o caso de origem, no qual alguém manuseou carcaças de gorilas, chimpanzés ou Cephalophinae. Os morcegos-da-fruta são também uma fonte alimentar em algumas regiões da África ocidental, onde são fumados, grelhados ou usados na preparação de sopa.
Virologia
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Distribuição da ébola nos mapas C e D.
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O ebolavirus é um filovírus (o outro membro desta família é o vírus Marburg), com forma filamentosa, com 14 micrômetros de comprimento e 80 nanômetros de diâmetro. O seu genoma é de RNA fita simples de sentido negativo (é complementar à fita codificante). O genoma é protegido porcapsídeo, é envelopado e codifica sete proteínas.
Há três tipos: ébola–Zaire (EBO–Z), ébola–Sudão (EBO–S) com mortalidades de 83% e 54% respectivamente. A estirpe ébola–Reston foi descoberta em 1989 em macacos Macaca fascicularis importados das Filipinas para os Estados Unidos tendo infetado alguns tratadores por via respiratória.O período de incubação do vírus ébola dura de 5 a 7 dias se a transmissão for parenteral e de 6 a 12 dias se a transmissão foi de pessoa a pessoa. O início dos sintomas é súbito com febre alta, calafrios, dor de cabeça, anorexia, náusea, dor abdominal, dor de garganta e prostração profunda. Em alguns casos, entre o quinto e o sétimo dia de doença, aparece exantema de tronco, anunciando manifestações hemorrágicas: conjuntivite hemorrágica, úlceras sangrentas em lábios e boca, sangramento gengival, hematemese (vômito com presença de sangue) e melena (hemorragia intestinal, em que as fezes apresentam sangue). Nas epidemias observadas, todos os casos com forma hemorrágica evoluíram para morte. Nos períodos epidêmicos e de surtos, a taxa de letalidade variou de 50 a 90%.36 Seu contágio pode ser por via respiratória, ou contato com fluidos corporais de uma pessoa infectada.
Fisiopatologia
Os principais alvos da infeção são as células endoteliais, os fagócitos mononucleares e os hepatócitos. Após a infeção, é sintetizada umaglicoproteína segregada (sGP) denominada glicoproteína do vírus do ébola (GP). A replicação do vírus do ébola ultrapassa a própria síntese proteica das células infetadas e das defesas imunitárias do hospedeiro. A GP forma um complexo trimérico, o qual liga o vírus às células endoteliais que revestem a superfície interior dos vasos sanguíneos. A sGP forma um dímero proteico que interfere com a sinalização dos neutrófilos (um tipo de glóbulos brancos) o que permite ao vírus esquivar-se do sistema imunitário inibindo os primeiros passos da ativação dos neutrófilos. Estes glóbulos brancos também atuam como contentores para o transporte do vírus pelo corpo do hospedeiro, depositando-o nos gânglios linfáticos,fígado, pulmões e baço.
A presença de partículas virais e de danos nas células resultantes da gemulação provocam a libertação de citocinas, as quais sçai as moléculas de sinalização para a febre e inflamação. O efeito citopático da infeção nas células endoteliais provoca a perda da integridade vascular. Esta perda é posteriormente agravada devido à síntese de GP, o que reduz as integrinas específicas responsáveis pela coesão celular na estrutura intercelular, e devido às lesões no fígado, que provocam coagulopatia.
Diagnóstico
O historial médico da pessoa, em particular o historial recente de viagens, trabalho e exposição à vida selvagem, são critérios importantes para se suspeitar de um diagnóstico de febre hemorrágica ébola. O diagnóstico é confirmado através do isolamento do vírus, detectando o seu ARN ouproteínas, ou detectando no sangue da pessoa os anticorpos do vírus. Isolar o vírus é mais eficaz durante a fase inicial e após a morte, enquanto que a detecção dos anticorpos é eficaz em estágios avançados e nas pessoas em recuperação. O isolamento do vírus é realizado em cultura celular; o ARN viral é detetado através de reação em cadeia da polimerase (PCR) e as proteínas são detectadas através do teste ELISA.
Durante um surto, geralmente não é praticável isolar o vírus. Assim, os métodos de diagnóstico mais comuns são a deteção de proteínas em tempo real (PCR e ELISA), os quais podem ser realizados no terreno ou em hospitais de campanha. É possível observar e identificar os filoviriões em culturas celulares através do microscópio eletrónico devido à sua forma filamentosa característica, embora a microscopia electrónica não seja capaz de distinguir entre os vários filovírus.
Prevenção
Alterações comportamentais
Os vírus ébola são contagiosos, pelo que a prevenção envolve fundamentalmente precauções comportamentais, equipamento de proteção individuale desinfeção. As técnicas para evitar a infeção englobam evitar o contacto com sangue ou secreções corporais infetadas, incluindo as dos mortos.Isto implica detectar e diagnosticar a doença durante a fase inicial e usar medidas de precaução universais para todos os pacientes. Entre as medidas recomendadas durante o tratamento de pessoas suspeitas de estarem infetadas estão o uso de vestuário de proteção adequado, como máscaras, luvas, batas, óculos, esterilização e isolamento do equipamento. A lavagem das mãos é igualmente importante, mas pode ser difícil em regiões onde a disponibilidade de água é escassa.
Devido à inexistência de equipamento adequado e práticas de higiene, as epidemias em larga escala têm ocorrido principalmente em regiões isoladas e pobres, sem hospitais modernos ou equipas médicas com formação adequada. As autoridades têm também desencorajado alguns rituaisfúnebres tradicionais, em particular os que envolvem o embalsamamento do corpo. As tripulações de companhias aéreas que voam para estas regiões são geralmente treinadas para identificar o ébola e isolar pessoas que apresentem os sintomas da doença.
Quarentena
A quarentena é geralmente eficaz na diminuição da velocidade de propagação. As autoridades geralmente colocam de quarentena as áreas onde a doença ocorre ou as pessoas que possam estar infetadas. O número reduzido de estradas ou meios de transporte pode ajudar a diminuir a velocidade de propagação em África. Durante o surto de 2014, a Libéria encerrou todas as escolas.
Vacina
Não está atualmente disponível qualquer vacina para os seres humanos.Os candidatos mais proeminentes são vacinas ADN50 ou vacinas derivadas de adenovírus, vírus da estomatite vesicular (VSIV) ou de partículas semelhantes a vírus (VLP). As vacinas ADN, de adenovírus e VSIV passaram à fase de ensaio clínico. As vacinas têm-se mostrado eficazes na proteção de primatas não humanos. Aimunização demora seis meses, o que não permite que as vacinas sejam usadas como medida de controlo de epidemias.
Tratamento
Não existe tratamento específico para o ébolavírus. Os cuidados paliativos consistem geralmente na gestão dos líquidos corporais e eletrólitos para prevenir a desidratação, a administração de anticoagulantes na fase inicial da infeção para prevenir ou controlar a coagulação intravascular disseminada, a administração de anticoagulantes nas fases posteriores para controlar as hemorragias, a manutenção dos níveis de oxigénio, a gestão da dor, e administração de antibióticos ou antimicóticos para o tratamento de infeções secundárias.
Prognóstico
A doença apresenta uma taxa de mortalidade elevada, frequentemente entre 50 e 90%. No caso de uma pessoa infetada sobreviver, a recuperação é geralmente rápida e completa. No entanto, nos casos de maior duração ocorrem muitas vezes complicações com problemas a longo prazo, como inflamação dos testículos, dores nas articulações, dores musculares, esfoliação da pele ou perda de cabelo. Têm também sido observados sintomas oculares, como sensibilidade à luz, epífora, uveíte, corioretinite ou cegueira. Os vírus de ébola são capazes de persistir nosémen de alguns sobreviventes até sete semanas, o que possibilita o contágio através de relações sexuais.
Epidemiologia
O vírus é denominado pelo nome de um rio na República Democrática do Congo (antigo Zaire), o Rio Ebola, onde tem havido vários casos. Nunca houve casos humanos fora de África, mas já apareceram casos em macacos importados nos Estados Unidos e Itália. Os casos identificados desde1976 são apenas 1500, dos quais cerca de mil resultaram em morte. Não foi ainda identificado o reservatório animal do vírus.
O ébola, como os outros vírus, adere à célula do hospedeiro, onde entra ou apenas injeta seu material genético, o genoma. Este usa a estrutura da célula para se reproduzir e cada nova cópia do genoma obriga a célula a fazer o invólucro de proteína. Os novos vírus deixam a célula do hospedeiro com capacidade de infectar outras células.
O vírus pode ser contraído de humanos e de animais, transmitido principalmente por meio de contato com o sangue, secreções e outros fluídos corporais.
Animais que carregam a doença incluem chimpanzés, gorilas, morcegos frutívoros, macacos, antílopes selvagens e porcos-espinhos, encontrados mortos ou doentes na floresta tropical.
Em algumas culturas das aldeias africanas, onde é usual a família lavar o corpo dos mortos manualmente antes do enterro, as populações afetadas são infectadas em alto número devido à possibilidade de infecção ao se entrar em contato com o falecido.
A transmissão entre humanos por meio de sêmen infectado também pode ocorrer até sete semanas após a recuperação clínica. Já há pesquisas feitas de que o ébola pode ser transmitido pelo ar de entre porcos ou destes para o ser humano (uma nova variação do vírus). A equipe médica é aconselhada a usar luvas de látex e filtro respiratório. . Ainda não há tratamento ou vacina para a doença.
História
O ebola foi descoberto em 1976 por uma equipe comandada por Guido van Der Groen, chefe do laboratório de Microbiologia do Instituto de Medicina Tropical de Antuérpia, na Bélgica.
Desde a sua descoberta, diferentes estirpes do Ebola causaram epidemias com 50 a 90% de mortalidade na República Democrática do Congo, Gabão, Uganda e Sudão.A segunda epidemia ocorreu em 1979, quando 80% das vítimas morreram. Em maio de 1995, a cidade de Mesengo, a cento e cinquenta quilômetros de Kikwit, no Zaire, foi atingida pelo vírus, que matou mais de cem pessoas. Há suspeitas de casos no Congo e no Sudão. O primeiro desse tipo de vírus apareceu em 1967, foi o Marburg, a partir de células dos rins de macacos verdes de Uganda. Foi registrado um novo surto em julho de 2014 na África Ocidental nos países como Serra Leoa, Guiné e Guiné Equatorial. É a primeira vez que um surto aparece na África Ocidental - que esteve sempre na África Central.
Investigação
Medicamentos
O favipiravir aparenta ter alguma utilidade em modelos de ratos. Os fármacos antiestrogénios usados no tratamento de infertilidade e cancro da mama (como o clomifeno ou o toremifeno) inibem a progressão do vírus de ébola em ratos infetados. 90% dos ratos tratados com clomifeno e 50% dos ratos tratados com toremifeno sobreviveram aos ensaios.
Anticorpos
Durante um surto na República Democrática do Congo em 1999, sete de oito pessoas que receberam transfusões de sangue de sobreviventes de ébola foram capazes de sobreviver à doença. No entanto, este potencial tratamento é considerado controverso. Os anticorpos administrados por via intravenosa aparentam oferecer alguma proteção em primatas não humanos que tenham estado expostos a doses elevadas de ébola. Dois missionários voluntários americanos (Dr. Kent Brantly e Nancy Writebol), infectados em agosto de 2014, apresentaram melhoras significativas do quadro clínico após tratamento com ZMapp — um fármaco experimental à base de três anticorpos monoclonais.
Outros tratamentos
Existem outros possíveis tratamentos com base na tecnologia antissenso. Tanto os SiRNA como o o morfolino demonstraram ser capazes de oferecer imunidade contra a doença em primatas não humanos. O TKM-Ebola é um composto SiRNA que atualmente está na fase de ensaios clínicos em seres humanos.
